Autor Thema: wieder mal Alltagsgeschichte  (Gelesen 744 mal)

ammererlutz

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wieder mal Alltagsgeschichte
« am: Januar 14, 2019, 19:15:53 Nachmittag »
Problemstellung war ( nicht gerade selten) : Rachenentzündung mit etwas erhöhter Temperatur, diensthabender Arzt verschrieb vor 10 Tagen Penicillin, keine Besserung der Beschwerden. Befund: mäßig gerötete Rachenhinterwand, unspektakulär, Tonsillen bland.
Blutbild: 14000 Leukos, CRP deutlich erhöht.

Wegen der Therapieresistenz Anfertigung eines Rachenabstirchs, einmal zur ad hoc Begutachtung, ein  zweiter zur Kultur und chemischen Analyse.

Das Bild war doch ganz interessant ( auch wenn Bakterien nicht gerade zu den spektakulären Bildobjekten zählen): nativ fiel ein etwas "lebendigeres" Bild auf, als bei einem Normalbefund.
Hier das Ergebnis der Gram Färbung:
neben noralen Vertretern der Mundflora, den im Bild erkenntlichen grampositiven Kokken (hier i.1.L. Streptokokken der viridans Gruppe) fallen massenhaft zwei Arten von gramnegativen Stäbchen auf, bei den kurzen, etwas gedrungeneren handelt es sich um E.coli der im Rachen eigentlich nichts verloren hat, dann aber noch zarte, längliche, mitunter in Ketten gereihte gramnegative Stäbchen, chemisch identifiziert als Hömophilus ( sorry Tipo:ä) parainfluenzae.

Ansprechen auf Therapie mit Josamycin.
« Letzte Änderung: Januar 15, 2019, 16:33:36 Nachmittag von ammererlutz »

rhamvossen

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Re: wieder mal Alltagsgeschichte
« Antwort #1 am: Januar 14, 2019, 19:52:30 Nachmittag »
Hallo Lutz,

Interessanter Beitrag. Kannst du nog etwas sagen über die chemischen Analyse? Es heisst überigens Haemophilus. Beste Grüsse,

Rolf

Dünnschliffbohrer

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Re: wieder mal Alltagsgeschichte
« Antwort #2 am: Januar 14, 2019, 21:56:05 Nachmittag »
Zitat
Kannst du noch etwas sagen über die chemischen Analyse?
Hallo Lutz & Rolf,
chemische Analyse => Bunte Reihe ?
"Und Gott sprach: Es ist nicht gut, daß der Mensch allein sei; und er schuf um ihn Laubmoose und Lebermoose und Flechten und ein Mikroskop!"
[aus: Kleeberg, Bernhard (2005): Theophysis, Ernst Haeckels Philosophie des Naturganzen,  S. 90]

rhamvossen

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Re: wieder mal Alltagsgeschichte
« Antwort #3 am: Januar 15, 2019, 09:45:39 Vormittag »
Hallo,

Zitat
chemische Analyse => Bunte Reihe ?

Was eine Bunte Reihe ist, das weis ich schon, damit habe ich selber noch gearbeitet. Was ich nicht weiss ist was sich die vergangenen 25 Jahren geändert hat weill ich nicht mehr im mikrobiologischen Bereich arbeite.  Also, ich könnte mir vorstellen das mit " chemischen Analyse"  einen anderen Test gemeint war. Beste Grüsse,

Rolf

Peter V.

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Re: wieder mal Alltagsgeschichte
« Antwort #4 am: Januar 15, 2019, 12:27:11 Nachmittag »
Hallo,

in modernen Labors erfolg die Bestimmung zumeist über die MALDI-TOF-Methode.

Herzliche Grüße
Peter
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ammererlutz

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Re: wieder mal Alltagsgeschichte
« Antwort #5 am: Januar 15, 2019, 15:27:08 Nachmittag »
Hömophilus war gut  ;D ;D ;D ich lasse den Tipo aber unkorrigiert, weil er so lustig ist, danke für die Korrektur Rolf. Wer weiß, vielleicht therapiert man Hämophilus Infekte  am besten homöopathisch....

Mit der Analyse habe ich nichts zu tun, das macht dann das Hygiene Institut, daher kann ich die Frage leider nicht beantworten.
« Letzte Änderung: Januar 15, 2019, 19:23:14 Nachmittag von ammererlutz »

Ralf Feller

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Re: wieder mal Alltagsgeschichte
« Antwort #6 am: Januar 15, 2019, 19:34:41 Nachmittag »
Hallo Herr Ammerer,

ja Haemophilus parainfuenzae therapiert man vielleicht besser homöopatisch (Normalflora), im Gegensatz zu H. influenzae.
https://flexikon.doccheck.com/de/Haemophilus_parainfluenzae
E. coli findet sich bei vielen Kleinkindern und vielen Krankenhauspatienten, ist eigentlich im Mund auch nicht pathogen, kann aber auf eine Störung der Mundflora hinweisen.
Gefährlich wird es wenn sich der Krankengauspatient multiresistente Keime wie E. coli, Klebsiella pneumoniae MRGN (multiresistent) einfängt oder oxacillin (meticillin) resistenten Staphylokokkus aureus,
in der Praxis c-MRSA. Das kann üble Infekte machen. Besonders interessant ist ein Antibiotikum das es lange Zeit nur in Österreich gab, das Pivmeticillinam, das heute in Deutschland noch gute Wirkung zeigt.
https://flexikon.doccheck.com/de/Pivmecillinam

Behandeln Sie E. coli denn regelmäßig antibiotisch,
und mit welchem Erfolg?
Ich bin Mikrobiologe am Hygieneinstitut in Krefeld und gebe einige Colibakterien im Mund bei anbulanten Patienten meist nicht an.

viele Grüße, Ralf

ammererlutz

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Re: wieder mal Alltagsgeschichte
« Antwort #7 am: Januar 15, 2019, 21:15:28 Nachmittag »
Danke für den interessanten Kommentar:

Das mit "harmlosen" E.coli ( auch H.parainfluencae ist nicht immer so friedlich) etc ist so eine Sache: antibiotische Therapie natürlich nur, wenn die Klinik paßt, der Abstrich allein ist ja nur EIN Teil des diagnostischen Gesamtbildes.

Welcher Keim  der beiden die ausgeprägte Symptomatik bei zitiertem Patienten auslöste, ist nicht beurteilbar, jedenfalls fehlten die klassischen aggressiven pathogenen Keime wie betahämolys.Strep.A ( diese waren weder mikroskopisch noch mittels Schnelltest nachweisbar, was die Kultur bestätigte).
Wenn nur geringe Beschwerden vorliegen, Blutbild oB etc, besteht auch kein Grund zur Intervention, wenn es hingegen -wie im vorliegenden Fall- im Abstrich von Stäbchen und Entzündungszellen wimmelt, der Patient fiebert, Leukozytose, erhöhte Akutphasenproteine vorliegen, dann schon....(akut sehe ich ja nur die gram negativen Stäbchen, die etwas bei der Wahl des Antibiotikums helfen können) und muss entscheiden, der Hygienebefund samt Antibiogramm kommt erst 4-5 Tage später).

Mit ca-MRSA ( diese hierzulande bisher immer in Pflegeeinrichtungen und multimorbiden Patienten- also vielleicht doch ha- MRSA ?...) hatten wir bisher glücklicherweise noch keine gröberen Probleme, auch wenn mitunter ein positiver Abstrich Befund zurück kam.

Zu -eigentlich- nicht allzu pathogenen Keimen vielleicht ein anderes Beispiel, das ca 2 Jahre her ist und zeigt, welchen Verlauf scheinbar harmlose Dinge nehmem können:

bei einem männlichen Patienten zeigte ein Harnwegsinfekt, symptomatisch durch Harnsperre (kein Fieber, kein Schmerz), mikroskopisch ein Bild ähnlich dem angehängten Sediment.

In der Kultur ( 5 Tage spätger eingelangt) E.coli, Enterokokkus faecalis, Streptokokkus agalactiae, sensibel auf alle getesteten Antibiotika.
Klingt banal, ein "Wald und Wiesen HWI" offenbar.
Therapie mit Cipro. 2x500mg ( natürlich noch vor Eintreffen des Antibiogramms begonnen)

2 Tage später: Verschlechterung mit Auftreten von stärkeren Schmerzen in der Urethra, Antibiotika-Erweiterung mit Nitrofurantoin und Abstrich Urethra : Ergebnis (eingelangt nach Hospitalisation): detto, zusätzlich Staphylokokkus haemolyticus ( der ja durchaus zur "normalen" Hautflora gehört), sensitiv auf die getesteten Antibiotika.
1 Tag später weitere Verschlechterung, hohes Fieber, stark livide Verfärbung im Genitalbereich, sofortige Notfall-Einweisung mit Verdacht auf Fournier Gangrän.
1 Tag später großzügige Nekrektomie des gesamten Genitalbereiches, weitere Abstriche, Ergebnisse z.T. eingelangt post mortem,  brachten keine Befunderweiterung, letaler Verlauf mit Eintritt des Todes nach 2 Wochen.
 
Nicht nur die berüchtigten multiresistenten Keime machen also Probleme, sehr oft -zur Zeit außerhalb der Krankenanstalten sogar meistens- sind es "normale" "Wald und Wiesen- Bakterien", die eigentlich keine gröberen Resistenzen gebildet haben, die unangenehmste und leider mitunter sogar lebensbdrohliche Verläufe zeigen können.


« Letzte Änderung: Januar 15, 2019, 21:51:04 Nachmittag von ammererlutz »

Ralf Feller

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Re: wieder mal Alltagsgeschichte
« Antwort #8 am: Januar 15, 2019, 22:10:04 Nachmittag »
Danke, das ist sehr interessant und die Antwort hat mich sehr gefreut!
Es ist schön, das man hier in diesem Forum so viel lernen kann, auch außerhalb der Medizin.
Ich wünsche mir mehr solcher Beiträge.

Grüße nach Österreich, Ralf

Lungu

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Re: wieder mal Alltagsgeschichte
« Antwort #9 am: Januar 15, 2019, 22:11:22 Nachmittag »
1 Tag später großzügige Nekrektomie des gesamten Genitalbereiches, weitere Abstriche, Ergebnisse z.T. eingelangt post mortem,  brachten keine Befunderweiterung, letaler Verlauf mit Eintritt des Todes nach 2 Wochen.

Glücklicherweise bin ich kein Arzt, aber warum lässt man den Patienten leiden?

Grüße Lungu

ammererlutz

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Re: wieder mal Alltagsgeschichte
« Antwort #10 am: Januar 15, 2019, 22:20:29 Nachmittag »
ja 2 Wochen vergebener Kampf, einmal Hoffnungsschimmer, dass Kreislauf und Nierenfunktion wieder anspringt, dann wieder Anstieg der Entzündungsparameter etc....das Leid entsteht leider dadurch, dass auch die derzeitige Medizin mit wirksamsten Antibiotika, hochwärtiger OP Technik etc in manchen Fällen langsamer ist als foudroyant wachsende Keime. Sehr tragisch hier nicht helfen zu können, es erinnert oft an das Märchen vom Gevatter Tod der Gebrüder Grimm, man steht am falschen Ende des Krankenbettes und weiß, dass der Kapf verloren geht.... ist nicht immer einfach.
« Letzte Änderung: Januar 15, 2019, 22:23:58 Nachmittag von ammererlutz »

Peter V.

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Re: wieder mal Alltagsgeschichte
« Antwort #11 am: Januar 16, 2019, 23:42:29 Nachmittag »
Hallo Lungu,

die Fourniersche Gangrän ist ein schreckliches Krankheitsbild, ich habe Patienten daran sterben sehen, aber auch Fälle behandelt, die es überlebt haben. Zum Glück ist die F. Gangrän sehr selten, es gibt Urologen, die in ihrem ganzen Berufsleben keinen einzigen Fall zu sehen bekommen. Aber wenn, vergisst man es nicht. Besondners anfällig für dieses Krankheitsbild sind ungepflegte, ältere und/oder immungeschwächte Patienten oder Diabetiker.
Oft kommen einige Faktoren zusammen. Es handelt sich um eine Faszitis, also eine Entzündung, die sich rasend schnell entlang der "Faszien" im Genitalbereich ausbreitet und nur mit einer sehr weitreichenden operativen Entfernung des befallenen Gewebes und hochdosierster intravenöser Breitband-Antibiotikatherapie (leider nicht immer) in den Griff zu bekommen ist. Ich bin mir sicher, dass man den Patienten nicht in dem Sinne hat "leiden" lassen, er wird mich höchster Wahrscheinlichkeit die meiste Zeit im - wie der Volksmund sagt - "künstlichen Koma" (also sediert, intubiert und beatmet) auf der Intensivstation verbracht haben. Natürlich lässt man einen solchen Patienten nicht sterben, sondern tut alles, um ihn zu retten.
Man darf sich aber nicht der Illusion hingeben, dass man jede Infektion in den Griff bekommt, wenn die Keime nur grundsätzlich sensibel sind und lediglich multiresistente Keime zum Tode führen können.



Herzliche Grüße
Peter
« Letzte Änderung: Januar 17, 2019, 15:41:35 Nachmittag von Peter V. »
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Peter V.

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Re: wieder mal Alltagsgeschichte
« Antwort #12 am: Januar 17, 2019, 15:42:16 Nachmittag »
Hallo,

Hier zeige ich einen Fall, bei dem die Ausbildung einer Fournierschen Gangrän quasi in letzter Minute verhindert werden konnte: 56-jähriger Pat., Z.n. Schlaganfall. Mittags Anruf eine Pflegeheims, der Pat habe wohl eine genitale "Pilzinfektion",  ob nach der Sprechstunde einmal ein Arzt vorbeikommen und sich das anschauen könne. Bei der Visite bietet sich folgendes Bild: Der Patient ist mit einem Harnblasendauerkatheter versorgt. Diese Katheter haben am in der Harnblase liegenden Ende einen ca. 3 cm durchmessenden flüssigkeitsgefüllten Ballon, der ein Herausrutschen (Dislokation) aus der Blase verhindern soll.  Offensichtlich durch gewalttätigen Zug am Katheter wurde dieser Ballon in die Harnröhre gezogen (und liegt noch in der Harnröhre), die dadurch verletzt wurde, sodass Keine aus der Urethra/Blase in tiefere Gewebsschichten gelangt sind, was zu einer massiven bakteriellen Weichteilinfektion ("Phlegmone") geführt hat. Das Pflegerpersonal (dem eigentlich schon der ungewöhnlich lange außen liegende Anteil des Katheters und damit die Dislokation hätte auffallen müssen) hat die Situation völlig unterschätzt und eine harmlose "Hautpilzinfektion" angenommen. Glücklicherweise war das Vollbild einer nokrotisierenden Faszitis noch nicht erreicht. Der Patient wurde umgehend notfallmässig stationär eingewiesen, breit antibioisch abgedeckt und operativ saniert, es bedurfte einer einmonatigen Hospitalisierung. Wäre die Behandlung etwas später begonnen worden, hätte sich sicher eine F.-Gangrän ausgebildet und der Ausgang wäre möglicherweise fatal gewesen.

Hier gibt es auch noch einen schönen Beitrag zur Fournierschen Gangrän von unserem Kollegen aus der Pathologie, Florian Stellmacher.

https://www.mikroskopie-forum.de/index.php?topic=3813.msg23784#msg23784

Herzliche Grüße
Peter
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Wutsdorff Peter

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Re: wieder mal Alltagsgeschichte
« Antwort #13 am: Januar 17, 2019, 15:53:29 Nachmittag »
Hallo Ralf,
Zitat Ralf:

"ja Haemophilus parainfuenzae therapiert man vielleicht besser homöopatisch (Normalflora)..,"

Ich finde es interessant, daß Du der Homöopathie nicht abgeneigt bist.
Viele Leute halten die Hom. für Humbug.
Seit vielen Jahrzehnten nehmen wir hom. Mittel, und sind  in der  Gesellschft "Natur und Medizin"
der Veronika-Carstens-Stiftung.
Gruß  vom Inschenör Peter


 
« Letzte Änderung: Januar 17, 2019, 21:04:33 Nachmittag von Wutsdorff Peter »

Peter V.

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Re: wieder mal Alltagsgeschichte
« Antwort #14 am: Januar 17, 2019, 16:44:25 Nachmittag »
Lieber Peter

Zitat
Viele Leute halten die Hom. für Humbug.

ist es auch! Pseudowissenschaftliche Humbugologie*. Aber mit ihr verbunden ist oft der Placebo-Effekt und wenn der hilft, ist es ja ok.

Ich empfehle die Lektüre folgenden Buches:

https://www.amazon.de/Hom%C3%B6opathie-neu-gedacht-Patienten-wirklich/dp/3662555484/ref=sr_1_1?ie=UTF8&qid=1547739917&sr=8-1&keywords=hom%C3%B6opathie+grams

und das Anschauen dieser Doku:

https://www.youtube.com/watch?v=mt5Fa5sE_28

*zu Hanemanns Zeiten sicher fortschrittlicher als alles andere und weniger Unheil anrichtend als Aderlässe etc., aber  bei heutigem Wissensstand an "Informationen" im verschüttelten Nichts zu glauben...??

Aber "glauben" darf man natürlich an alles.

Herzliche Grüße
Peter
« Letzte Änderung: Januar 17, 2019, 17:05:58 Nachmittag von Peter V. »
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