selbst Färben und Ansehen kann massive Konsequenzen haben:

[ammererlutz]

dramatische nächste Geschichte werte Forum-Gemeinde, die es aber in sich hatte, ganz aktuell (vor zwei Tagen passiert):

Patient,männlich, 55 Jahre, berufstätig, Schweißer, positive Nikotin und Alkohol-Anamnese, kommt nachmittags vom Lungenfacharzt, dort jährliche Routinekiontrolle bei Nikotin Abusus mit COPD II, zu mir - "Befundbesprechung", da etwas verunsichert.

Diesmal wäre das Röntgen etwas anders gewesen berichtet er:
im Befund wird eine starke fibröse Gerüstvermehrung, streifig-narbige Veränderungen und multiple rundherdartige Veränderungen beschrieben, daher sandte ihn der Pulmologe zum CT:
Befund:
multipelste rundherdartige, zum Teil zentral nekrotische Veränderungen, disseminiert über beide Lungen, apical 5x7cm große Konsolidierung mit zentral cavernös-nekrotischem Bezirk. Weitere Abklärung dringend empfohlen, differentialdiagnostisch Malignom, Sarkoidose, Tb, Schweißerlunge, Coccidiose.

Mit diesem Befund wieder vorstellig beim Pulmologen ( ich war bis vor 2 Tagen ja nicht involviert): dieser terminiseirt eine Vorstellung auf dem Uni Klinikum zwecks Terminisierung einer Bronchiallavage und Bronchoskopie in Narkose zur weiteren Abklärung.
Ebendort neuerliche Befundevaluierung, Termin zur Bronchiallavage vergeben in 6 Wochen, danach (= weitere ca 2 Wochen) Besprechung des zytologischen und bakteriologischen Ergebnisses und Planung des weiteren procedere....( = 8 Wochen )

Das war also der Stand, als der Patient zu mir kam.
Nach Durchsicht der doch etwas beunruhigenden Befunde war ich zugegebenermaßen etwas neugierig, denn 8 Wochen bis zur Diagnose und Therapieentscheidung bei so einem CT , naja. 

Da Sputum Untersuchungen scheinbar nicht mehr so gerne gemacht werden dank Bronchoskopie in Narkose (mit entsprechenden Wartezeiten) etc, das ist ja dann viel genauer, fragte ich ihn, ob er nicht so freundlich wäre, mir eine Probe seiner Expectorationen zu geben, was er nach Bereitstellung eines Bechers bereitwillig tat ( Bild 1)

Nach Ordinationsschluß, dann um ca 21 Uhr, Anfertigung der Ziehl Neelsen Färbungen ( Bild 2)

und siehe da Bilder 3 und 4.....( Obj 100x): Diagnose offene Tuberkulose der Lunge.

was so eine Kleinigkeit, die aber heute eben kein Arzt mehr macht ( denn das macht ja die MTA und der Labormediziner irgendwo und irgendwann nach der Bronchoskopie)  bewirkt:
wie an den Bildern schön erkennbar, leidet der Patient an einer offenen Lungentuberkulose und hätte in den vom Klinikum avisierten 8 Wochen nicht nur sich selbst gefährdet, sondern unzählige Menschen mit Mycobakterium tuberculosis geschwängertem Husten "beglückt".

Mycobacterium tuberculosis wurde entdeckt von Robert Koch 1882, der dafür den Nobelpreis für Medizin erhielt.

Tuberkulose war eine der verheerendsten Seuchen Europas, verlief im 19 Jh. fast immer tödlich, 15 % der Bevölkerung starb an Tuberkulose, darunter Prominenz wie Frederic Chopin, Friedrich Schiller, Kaiser Josef II von Österreich.
Die "Schwindsucht" wurde zum Thema der Kunst: in Dumas' "Kameliendame", Verdis "La Traviata" ( Violetta=Marie Duplessis, u.a.Geliebte von Franz Liszt,  starb kaum 20 jährig daran), Puccinis "La Boheme", Thomas Manns "Zauberberg".

Doch die Tuberkulose ist brand-aktuell: 1.5 Milliarden (!!!) Menschen sind zur Zeit weltweit daran erkrakt! Multiresistente Tuberkulose Erreger nehmen zu, die Therapie ist auch heute noch sehr aufwändig, langwierig und nebenwirkungsreich. Während der "offenen" Phase ( =Erreger werden im Sputum ausgehustet) Unterbringung in Spezialeinheit erforderlich, die Krankheit ist behördlich meldepflichtig.
.

Erklärung der Bilder für Nicht-Mediziner:
Mycobacterium tuberculosis ist ein sehr kleines "säurefestes" Stäbchen. Es ist mit einer Wachshaut überzogen und dadurch nicht färbbar. Der Trick: Bei der Ziehl-Neelsen Färbung wird nach der Fixierung der Ausstrich in Fuchsin 3x bis zur Dampfbildung erhitzt ( furchtbare Patzerei, das erhitzte Fuchsin färbt alles in der Umgebung intensivst inkl behandschuhte Finger), dringt so in die Wachsschicht ein und ist dort nicht mehr entfernbar. Nach Spülung wird der Ausstrich mit Salzsäure-Alkohol entfärbt, nur säurefeste Stänbchen wie Tuberkulose- oder der verwandte Lepra-Erreger behalten die rote Farbe, Gegenfärbung mit Methylenblau. Die Erreger leuchten intensiv rot aus dem blauen Hintergrund hervor.

Als ich am nächsten Tag den Patienten einberief und die nächstgelegene Pulmologie zwecks sofortiger Aufnahme vorinformierte, glaubte mir die diensthabende Pulmologin einfach nicht, dass irgend jemand heute noch in einer Ordination Ziehl Neelsen Färbungen macht und insistierte auf dem "Laborbefund" des Hygiene-Insitutes.

( Dass mir die Krankenkassen dafür keinen cent zahlen, versteht sich von selbst)

hier die Bilder ( diesmal mit der neuen Canon EOS    )

 

[Mikroman]

Hallo Lutz,

Danke erstmal fürs Zeigen: sieht ja recht typisch aus - wie das Bild auf Wikipedia.

Ich hoffe erst mal, dass der Patient Dich nicht angehustet hat !!!!

Schönes & gesundes Wochenende
Gruß
Peter

[Bob]

Hallo Lutz,
gute Arbeit!
Deine Berichte aus der medizinischen Anwendung der Mikroskopie sind ausgesprochen interessant. Für den Patienten und die ihn umgebenden Menschen hast Du mit dieser heute ungewöhnlichen Herangehensweise einige Risiken abgewandt.
Für mich als Medizin-Laien wären etwas volksnäher formulierte Erklärungen nicht schlecht.

Über weitere Berichte würde ich mich freuen, ich habe bislang jeden mit großem Interesse gelesen.


Viele Grüße,

Bob

[ammererlutz]

Ich hoffe erst mal, dass der Patient Dich nicht angehustet hat !!!!

die husten mich alle an
Während der großen Tuberkulose Zeit war es auch bei uns üblich, überall hin zu "spucken" ( wie das heute auch noch in vielen Ländern normale Sitte ist), überhall hingen  auch "Spucknäpfe", der eingetrocknete Speichel und die Erreger-gefüllten Bronchialsekrete trockneten dort ein und verteilten sich als Staub in der Luft und begünstigten die Ausbreitung der Seuche.
Nach Kochs Erkenntnis der Infektiosität (während man in Italien und Spanien von der hohen Ansteckungsgefahr wußte, glaubte man in Nordeuropa an eine "angeborene Lungenschwäche" als Ursache der Schwindsucht, siehe George Sands Buch "Winter auf Mallorca") , wurden mit Ventilen verschließbare Spuckfläschchen entwickelt, der sog. "blaue Heinrich".

[Dr. Jekyll]

Hallo Lutz,

In meiner Kindheit und frühen Jugend gab es noch zahlreiche Pulmologen, die auf Grund ihrer Erfahrung aus der Vorkriegs-, Kriegs- und Nachkriegszeit, in der Lage waren Tuberkulosepatienten durch Blickdiagnose und Schilderung der Symptome zu erkennen. Da die Tuberkulose in Deutschland viele Jahre so gut wie nicht mehr angetroffen wurde und die Lungenfachärzte nun Pneumologen heißen (kleiner Scherz😉) fehlen hier nun diese Erfahrungen. Es ist zu vermuten, dass es in absehbarer Zeit wieder Möglichkeiten geben wird diese Erfahrungen hierzulande zu sammeln. Die Tb ist ja im Vormarsch und dies durch Keime denen durch verantwortungslosen Umgang mit Antibiotika
(Reserve-Antibiotika in der Viehzucht e.t.c.) nur schwer bei zu kommen ist.
Davon abgesehen, danke für die Fotos und die Kasuistik👍

[ammererlutz]

Für mich als Medizin-Laien wären etwas volksnäher formulierte Erklärungen nicht schlecht.

  ja, der Fach-Jargon ist leider schwer abzulegen....

Er hatte wie alle Raucher eine chronische Bronchitis, die sieht man aber im Röntgen nicht, diesmal sah man aber lauter Flecken im Röntgen, im Computertomographen dann  runde Flecken mit Löchern in der Mitte, das kann ein Krebs sein, Tuberkulose, Pilze und einiges mehr.
Wenn man das herauf gehustete Sekret ( Sputum) dann am Objoektträger ausstreicht und mit dieser Spezialfärbung färbt, findet man die Tuberkuloseerregerim Mikroskop ( ab 40er Objektiv ), wenn die Krankheit "offen" ist, also hoch-ansteckend, da der Erreger ausgehustet wird

Heute machen die Kollegen aber lieber in Vollnarkose eine Spülung der Bronchien mit Gewebsproben etc., das ist aufwändig und daher die langen Wartezeiten.

[ammererlutz]

In meiner Kindheit und frühen Jugend gab es noch zahlreiche Pulmologen, die auf Grund ihrer Erfahrung aus der Vorkriegs-, Kriegs- und Nachkriegszeit, in der Lage waren Tuberkulosepatienten durch Blickdiagnose und Schilderung der Symptome zu erkennen.

ja , das stimmt, allerdings nicht ganz "Blick" Diagnose: die Ärzte damals klopften den Rücken ab ( tun wir heute auch noch), sie hatten aber so feine Ohren , dass sie Kavernen ( also von der Tuberkulose zerstörte Hohlräume in der Lunge) , dadurch exakt lokalisieren und fast "vermessen" konnten, im Stethoskop hörte man das "Kavernenjuchzen", steht übrigens auch alles sehr genau im "Zauberberg".
Der spanische Arzt auf Mallorca erkannte Chopins Tuberkulose - zur Empörung George Sands- sofort nach dem Blutsturz in der Son Vent Finca, während die französischen Ärzte von einer harmlosen Erkältung sprachen, Grund genug für die französische Schiftstellerin, die Spanier als Affen und Schweine zu beschimpfen....

[Florian D.]

Im Stern gibt es doch diese Kolumne: "Ein rätselhafter Patient". Da sind Deine Beiträge viel spannender!
Viele Grüße
Florian

[Wutsdorff Peter]

Liebe  Kollegen,
hier noch etwas Senf von mir:
Ich (79, Grufti) hatte 1950 in der DDR tuberk. Pleuritis mit anschließender  Hylusdr.- und Lungen TB.
 Bei uns wurde noch die "Tuberkulinprobe" (Einreiben mirt einer Salbe auf der Brust, nach 2 Wochen Befund). Sie  stammt wohl noch von R. Koch?
Penicilin gab es damals noch nicht >>>halbjähl. Krankenhaus- und  Kuraufenthalt.
Dann  habe ich meinen Vater angesteckt. Dann gab es aber schon Penicilin und er wurde sehr schnell gesund.
Bei allen Rö-Reihenaufnahmen falle ich wegen der starken Verwachsungen der Pleura und der Lunge  auf. Erst erfahrene Lungenfachärzte und Inernisten können das Rö-bild richtig interpretieren .
Gruß Peter,
der gerne Medizin studiert hätte. Bin aber dann Maschinendoktor  geworden.

[Peter V.]

Hallo Lutz,

bemerkenswert und erschreckend an diesem Fall ist aber besonders die Minderleistung des Pulmologen! Das

multipelste rundherdartige, zum Teil zentral nekrotische Veränderungen, disseminiert über beide Lungen, apical 5x7cm große Konsolidierung mit zentral cavernös-nekrotischem Bezirk.

lässt ja nun ganz primär an eine Tb denken. Es hätte doch zumindest umgehend eine Kultur UND Ziehl-Neelsen-Färbung des Sputums in einem Labor beauftragt werden müssen. Dann hätte es zwar auch noch zwei bis drei Tage länger gedauert, aber ein Termin zur weiteren Abklärung nach 6 Wochen(!!) ist schlicht indiskutabel! Da hätte ich mit aller Macht auf eine deutlich(!) zeitnähere Aufnahme gedrängt - schon, weil es für den Patienten unerträglich sein muss, wochenlang mit einem solch unklaren Befund herumzulaufen.

Aber wer hat schon einen Hausarzt, der auch Hobbymikroskopiker ist?

Herzliche Grüße
Peter

[Ralf Feller]

Lieber Lutz,
ich wollte ja keine Reklame für die Eos machen, und auch nicht Deine Bakterienaufnahmen schlecht machen,
aber so sollen MiBi Bilder eben sein um etwas zu erkennen, Glückwunsch!!!, das ist toll.

So interessiert mich dann auch: Wie hast Du die Eos adaptiert, und welches Modell?

Und dann interessiert mich noch wie die Färbung geht, alt Ziehl Neelsen?

Wir machen kalte Kinyoun-Färbung, und oft muss ich abends im Labor bleiben um die letzten Proben an zu sehen, wenn man nach hause will fragt man sich manchmal ob nicht eine Diagnose am nächsten Tag auch ausreichend währe?
Bei uns tauchen zahlreiche TB-Fälle bei Migranten auf, oft auch aus Bulgarien und Rumänien (das sind ja eigentlich keine Migranten, sondern EU-Bürger, was ich auch gut finde weil ich viele nette Kollegen von dort habe).  Einen diagnostischen Gewinn stellt dann noch der Quantiferon-Test aus Blut dar.
Ich muss dem Peter aber zustimmen, bei so langen Diagnosezeiten habe ich Angst um Österreich, eine Nation von TB-Kranken, aber so etwas wie den "Zauberberg" könnte ich mir bei euch gut vorstellen.

LG Ralf

PS. Wenn Du eine Fluoreszenz hast würde ich mit Auramin bei Blauanregung screenen, geht schneller.

[ammererlutz]

Lieber Lutz,
ich wollte ja keine Reklame für die Eos machen, und auch nicht Deine Bakterienaufnahmen schlecht machen,
aber so sollen MiBi Bilder eben sein um etwas zu erkennen, Glückwunsch!!!, das ist toll.

So interessiert mich dann auch: Wie hast Du die Eos adaptiert, und welches Modell?

Und dann interessiert mich noch wie die Färbung geht, alt Ziehl Neelsen?

Wir machen kalte Kinyoun-Färbung, und oft muss ich abends im Labor bleiben um die letzten Proben an zu sehen, wenn man nach hause will fragt man sich manchmal ob nicht eine Diagnose am nächsten Tag auch ausreichend währe?
Bei uns tauchen zahlreiche TB-Fälle bei Migranten auf, oft auch aus Bulgarien und Rumänien (das sind ja eigentlich keine Migranten, sondern EU-Bürger, was ich auch gut finde weil ich viele nette Kollegen von dort habe).  Einen diagnostischen Gewinn stellt dann noch der Quantiferon-Test aus Blut dar.
Ich muss dem Peter aber zustimmen, bei so langen Diagnosezeiten habe ich Angst um Österreich, eine Nation von TB-Kranken, aber so etwas wie den "Zauberberg" könnte ich mir bei euch gut vorstellen.

LG Ralf

PS. Wenn Du eine Fluoreszenz hast würde ich mit Auramin bei Blauanregung screenen, geht schneller.

nehme alte Ziehl-Neelsen: fixieren, in Fuchsin 3xaufdampfen, spülen, Meth.blau, fertig, lediglich das Aufdampfen ist etwas lästig, immer wieder landet da ein  Tropfen heißes Karbolfuchsin statt auf der Labormatte am Schriebtisch ( wie auch immer die Tropfen dahin gelangen) und frißt sich für ewig ins Holz .
Quantiferon ist toll zur Prädiagnostik, ich verwendete früher noch den alten, eher unzuverlässigen Tine Test  ( Stempel), aber bei den neuen Antirheumatikern muss man ja den Qantiferon vor Therapiebeginn machen ( aus Kostengründen nur auf der Klinik), zur Akutdiagnostik der offenen Tb ist Sputum auf ZN nach wie vor ideal.

EOS: ja das war wirklich eine lustige Geschichte, dass meine Kamera just jetzt kaputt wurde. ( auch wenn die neue toup jetzt besser funktioniert)
Der 60 D body kostete 280 €, ist aber schweres und solides Gehäuse, Zeiss lieferte den 60-T2 Adapter mehr oder weniger prompt ( sind ja nicht die schnellsten) , amazon um 7 Euro den T2-Canon Aufsatz innerhalb 48 Std. ( ob sich 470 € für einen zusätzlichen 1.6x DSLR Adapter von Zeiss auszahlen würden, weiß ich leider nicht)

LG

[smashIt]

ob sich 470 € für einen zusätzlichen 1.6x DSLR Adapter von Zeiss auszahlen würden, weiß ich leider nicht

die 60D ist doch eine crop-kamera
die sollte doch ohne zwischenoptik gut ausgeleuchtet werden
oder hast du auf deinen fotos grosse schwarze ränder?

[reblaus]

Hallo -

das Zwischenbild meines Axioskops reicht nicht aus um einen APS-C-Sensor bis in die Ecken auszuleuchten. Bei mit funktioniert das z.B. erst mit Nachvergrößerung per Optovar 1,25x.

Gruß

Rolf

[ammererlutz]

die 60D ist doch eine crop-kamera
die sollte doch ohne zwischenoptik gut ausgeleuchtet werden
oder hast du auf deinen fotos grosse schwarze ränder?

Ohne Zuschnitt ergibt 40er Obi dieses Bild, wobei der Zuschnitt ja kein Problem ist, ob die optische Qualität durch die 1.6x zeiss Optik noch besser würde ist die zweifelhafte Frage (Leervergrösserung)